Pourquoi les psychiatres devraient en apprendre davantage sur la thérapie narrative ?

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Article de Povl E. B. Jensen, Psychiatre Consultant

Department of Mental Health, Puriri House, Private Bag 9742, Whangarei Hospital, Whangarei 0148, New Zealand. Email: Povl.Jensen@Northlanddhb.org.nz

Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2011; 45:709–711 DOI: 10.3109/00048674.2011.589370

© 2011 The Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists

En cas de maladie mentale aiguë, le sentiment de compétence et d'identité du patient est particulièrement fragile et vulnérable, peut-être encore plus dans le contexte multiculturel de la Nouvelle-Zélande ou de l'Australie (avec des patients et des psychiatres de milieux culturels très différents). Je crains que la manière dont nous pratiquons actuellement, par exemple l'entretien de diagnostic et la gestion des risques, peuvent davantage déstabiliser qu'aider le patient. L'utilisation d'une approche de thérapie narrative offre l'opportunité de s'engager différemment avec le patient, en consolidant les fondations de la collaboration patient-psychiatre.

C'est presque par hasard que je me suis rendu à une conférence annuelle en thérapie narrative il y a trois ans et demi, et cela a profondément changé ma façon d'envisager mon travail de psychiatre. À presque soixante ans, alors que je devrais commencer à glisser tranquillement vers la retraite, sachant que j'y allais d'un pas assuré, je me suis vu donner une seconde vie professionnelle, plus intense que ce que j'ai jamais connu auparavant. Je ne veux pas dire qu'il faut se lancer dans la thérapie narrative (TN) juste parce que l'on se fait vieux (mais je la recommande vivement à ceux qui sentent qu'ils perdent toute illusion dans leur travail). Je ne demande pas que l'on me croit sur parole quant au fait que la TN soit la thérapie disponible la plus passionnante, accessible, culturellement respectueuse et polyvalente, car il n'y a pratiquement pas de preuves scientifiques pour appuyer ces déclarations. Je ne suggère pas non plus qu'il faut sérieusement y jeter un oeil simplement parce qu'elle est née ici "down-under" (Michael White à Adélaide et David Epston à Auckland, qui l'ont développée(1) en ​​près de 30 ans avec des contributions du monde entier).

Ce qui, j'espère, suscitera votre intérêt et vous aidera à démarrer, c'est que la TN propose une toute autre manière d'envisager nos relations avec nos patients (que ce soient les chocs post-traumatiques, les troubles affectifs bipolaires ou la schizophrénie) mais surtout qu'elle offre des outils et/ou des processus simples mais intelligents capables d'améliorer la vie du patient autant que du psychiatre.

Afin de mieux illustrer ce dont je parle, j'utiliserai l'exemple des travaux routiers qui sont en cours devant notre ferme au moment où j'écris ces lignes (j'écris de mon domicile, non d'une ancienne ferme-hôpital psychiatrique). Depuis des années, un égout rejette de l'eau à travers un enclos sur le bord de la route, entraînant des glissements de terrain de temps en temps. Tous les deux ans, le conseil municipal décide de faire intervenir une pelleteuse pour combler le bord de la route, préparant ainsi le glissement de terrain suivant (puisque que la fuite est toujours là). Il y a trois semaines, je suis allé voir le conducteur de la pelleteuse qui était en train de combler le dernier affaissement, et de loin le plus gros, qui risquait d'endommager la palissade de notre ferme. Je l'ai imploré de retarder l'opération de terrassement jusqu'à ce qu'ils puissent stabiliser le bord de la route avec des pierres. À ma grande surprise, le conducteur, ainsi que le chef du conseil municipal auquel j'ai ensuite parlé, étaient entièrement d'accord avec moi. Ils ont quand même préféré d'abord procéder au terrassement pour ensuite stabiliser avec de grosses pierres dès qu'ils le pourraient. Eh bien, deux semaines plus tard, après une petite pluie, et avant que la moindre pierre ait été posée, le bord de la route a encore glissé et notre palissade pend actuellement dans les airs.

Je pense que nous pratiquons malheureusement souvent la psychiatrie toujours de la même manière, malgré notre discernement et nos bonnes intentions. Pour autant, je crois que nous parvenons à de remarquables résultats la plupart du temps, ce qui en dit long sur les compétences et la bienveillance de mes collègues psychiatres. Je suis souvent tombé, en lisant des revues psychiatriques, sur des compte-rendus de patients décrivant leur expérience d'égarement, d'impuissance et surtout cette peur que leur échappe le sentiment d'eux-mêmes et de leur identité en cas de grave maladie mentale et/ou d'hospitalisation. Nous avons tous été témoins de la détresse à de nombreuses reprises, le patient combattant pour préserver son intégrité, sa dignité, et parfois sa vie. Plus loin sur la route pour ainsi dire, nous avons également rencontré des patients intelligents et compétents qui continuaient à rejeter le diagnostic et les traitements scientifiques que nous proposions.

Ces dernières années, plus je travaillais avec une perspective TN, et plus j'en suis venu à douter que l'entretien standard de diagnostic psychiatrique que nous connaissons soit l'idéal pour répondre aux besoins immédiats de certains de nos patients. Je me demande même s'il ne nuirait pas parfois à l'alliance thérapeutique avec des conséquences sur la suite de la relation et sur la "compliance" (comportement du patient qui consiste à suivre parfaitement les recommandations médicales). Quand on considère l'usage des mots "compliant" et "non-compliant", il n'est pas surprenant que certains patients se sentent rabaissés. L'entretien de diagnostic psychiatrique, comme nous l'enseignons dans la formation des futurs médecins, n'est dédié qu'à déterrer des éléments de diagnostic, et à chercher dans l'histoire du patient les traumatismes, souffrances, incompétences (personnels ou familiaux), vulnérabilités génétiques, usages de drogues et activités criminelles, etc. Ceci est fait dans le but de mettre sur pied un diagnostic, une formulation et un plan de traitement, conformes à la bonne pratique médicale reconnue. Cependant, le patient psychiatrique ne souffre pas d'une pneumonie ou d'insuffisance rénale, mais présente un état qui a la particularité de déstabiliser son sentiment de compétence et d'identité (même si le délire des grandeurs peut parfois, pour certains, offrir temporairement une autre identité). Je crains que l'entretien de diagnostic n'y porte encore davantage atteinte, à moins que nous ne réussissions à "mettre quelque chose à la place des choses que nous déterrons". De même, je suis préoccupé par la façon dont la taille sans cesse croissante du dossier patient, avec son poids de maladies documentées, d'échecs et d'incompétences, peut saper les espoirs du patient (et du psychiatre) en un avenir meilleur.

Je crois, et c'est à ce jour mon retour d'expérience, qu'en utilisant une approche et une stratégie orientée TN dès l'entrée en relation avec le patient, il devient possible, alors que nous commençons à déterrer des choses, de "mettre quelque chose à la place" en même temps, afin d'un peu stabiliser les choses. L'un des outils ou stratégies élémentaires en TN les plus connus, lorsque vous rencontrez un patient la première fois, est de l'encourager à négocier une description du problème présenté "qui soit proche de l'expérience". Comme le dit White(2) : "une description du problème proche de l'expérience est celle qui utilise le langage des personnes qui viennent en consultation et qui est basée sur leur compréhension de la vie (développée dans la culture de leur famille ou de leur communauté et influencée par leur histoire immédiate)". Dans le cadre de la négociation d'un exposé du problème proche de l'expérience, nous pouvons également inviter le patient à utiliser une métaphore pour soutenir sa description. Les métaphores sont largement utilisées dans la TN pour nommer des choses telles que le problème présenté, des qualités ou des valeurs personnelles, car elles permettent de mettre en visibilité les difficultés, de les simplifier et même de leur donner corps. La métaphore stimule également l'imagination et peut offrir une nouvelle perspective. Cet article n'a pas vocation à donner une présentation détaillée de la TN, mais j'espère qu'en utilisant ma métaphore des travaux routiers, j'ai pu illustrer les bénéfices potentiels que l'on pouvait tirer en utilisant une métaphore proche de l'expérience dans le processus de conceptualisation et, idéalement, de communication des idées complexes.

Il y a un bout de temps que j'ai l'envie d'écrire cet article, mais j'étais découragé par la crainte de ne pas savoir comment poser sur le papier, et les communiquer à un lecteur intéressé, une avalanche d'idées. Lorsque la pelleteuse est revenue sur notre route ce matin, avec un avertissement de pluie abondante, une bouffée d'angoisse m'a envahi en pensant à ma ferme, mais cela m'a également fourni une métaphore qui m'a non seulement poussé à écrire mais qui m'a aussi aidé à faire le tri dans mes idées, mettre de l'ordre, y voir plus clair. En essayant d'utiliser et de reconnaître les mots et les métaphores du patient (au lieu de vouloir à tout prix lui enseigner notre langage professionnel, sans lui donner accès à l'information scientifique complète) et de sauver et documenter les preuves de ses compétences, de son courage, de ses réussites et de ses valeurs, en même temps que la recherche de pathologie, nous apportons un soutien essentiel au patient qui lutte pour maintenir ou retrouver un sentiment de compétence et d'identité. Cela peut également renforcer le patient avec le sentiment d'avoir été entendu et d'avoir vu ses craintes reconnues, et donner au psychiatre une bien meilleure compréhension, plus créative, de ce que vit le patient. Je m'inquiète du fait que, ces dernières années, des pratiques de traitements basées sur la gestion prennent souvent le pas sur les traitements reposant sur des données probantes ou sur de meilleures pratiques, et que les patients soient progressivement déshumanisés pour devenir des éléments de diagnostic et de "risques". Je suppose que la grande majorité des psychiatres qui travaillent en Australie et en Nouvelle-Zélande, consacrent leur travail "au bien-être de leurs patients", après avoir prêté le serment d'Hippocrate. En réalité, les dossiers psychiatriques de nombreux patients contiennent très peu, voire rien, sur le patient en tant que personne, et le traitement se préoccupera avant tout de la "gestion du risque", au point de décrire l'identité de la personne en fonction des risques perçus. Je ne cherche pas à nier que certains patients représentent effectivement un risque grave pour eux-mêmes et pour les autres, mais comment, en tant que médecins, pouvons-nous prétendre travailler pour le bien-être de nos patients lorsque parfois la personne réelle cesse d'exister dans nos dossiers (je reconnais que, pour certains patients, la maladie a presque effacé l'identité de la personne qu'ils étaient). En revanche, on peut prendre lors de l'évaluation diagnostique standard 10 à 20 minutes supplémentaires pour rechercher activement des valeurs, des preuves de compétence et de réussite, et éventuellement identifier des personnes qui ont donné de l'espoir au patient dans sa vie (plutôt que simplement nommer les responsables de son état), et/ou on peut déborder sur une séance suivante si on n'a pas obtenu tous les détails du premier coup. Mais ce faisant, nous aurons peut-être fourni un précieux soutien au patient (stabilisé un peu la route glissante), le traitement peut déjà être en cours, et des informations et des connaissances précieuses peuvent avoir émergé (ce que l'entretien standard échoue à découvrir). Enfin et surtout, en faisant un effort supplémentaire pour reconnaître la réalité, les espoirs et les souhaits du patient, nous aurons peut-être fondé de meilleures bases pour une relation de travail, et par là même réduit le sentiment d'isolement de la personne. Il est également intéressant de noter que le patient est susceptible d'apprécier, parfois même de valoriser, le compte-rendu d'évaluation rempli. Je ne prétends pas que nous devrions prendre nos distances avec les bonnes pratiques médicales de nos collègues des autres spécialités, mais je suggère que notre population de patients est très différente, principalement parce que les sentiments d'identité et de compétence sont beaucoup plus remis en question par un trouble mental que par les affections médicales et chirurgicales. En outre, alors que le résultat souhaité pour la plupart des affections médicales et chirurgicales sera relativement évident dans la plupart des cas, il est beaucoup moins évident dans le domaine de la santé mentale et nécessite une forte représentation de la part du patient lorsque la prise en main est élaborée (je suppose qu'il est tenu pour acquis depuis longtemps que la "prise en main" se réfère à la façon dont le psychiatre va "prendre en main" le patient, et non comment le patient souhaite "prendre en main" sa vie). Je crois fermement que nous devons pratiquer une bonne médecine, faire des diagnostics, faire de la recherche, etc., mais il faut prêter attention à la particulière fragilité de notre population de patients dans le domaine de la santé mentale, et à la déshumanisation des cases à cocher et des pratiques de gestion des risques (et leur douteuse base factuelle(3)). L'utilisation de la TN en psychiatrie ne rendra pas obsolète l'obligation de traitement ou l'hospitalisation, mais elle peut soulager en partie l'impact associé sur le patient en termes de détresse et de potentielle exclusion. Ma proposition est que la thérapie narrative est bien plus qu'une simple autre psychothérapie (et contrairement à la croyance commune, il ne s'agit pas d'apprendre à "raconter des histoires"). Parmi les nombreuses possibilités qu'elle offre, il y a l'opportunité unique de créer une relation d'engagement et de collaboration entre le patient et le psychiatre. Dans ma pratique de la psychiatrie adulte, je pense que la TN peut constituer pour certains une alternative utile à la pharmacothérapie, mais pour la plupart (la majorité de mes patients sont traités par pharmacothérapie), la TN est un élément important de la prise en charge globale et quelque chose que je vais essayer d'utiliser sous une forme ou une autre avec tous mes patients. La TN peut remettre en cause la façon dont est pratiqué l'entretien de diagnostic standard lors de la formation des futurs médecins et la préparation de l'examen, mais à ma connaissance, il n'entre pas en conflit avec les autres lignes directrices du Collège RANZCP (NdT : Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists Clinical Practice). Je n'ai pas eu pour ambition que cet article décrive la thérapie narrative, mais au cas où certaines des choses qui précèdent ont résonné pour vous, et si vous désirez renouer avec les raisons pour lesquelles vous avez souhaité devenir médecin, alors regardez de plus près la TN. Il y a une grande collection de livres de TN couvrant un large éventail de sujets, allant du travail avec la mort et le deuil(4) à la médiation en entreprise et la résolution de conflits(5). Une grande sélection d'articles en TN est disponible en ligne gratuitement à partir de la page d'accueil du site web de David Epston (welcome to narrative approaches) et encore d'autres choses peuvent être consultées en ligne gratuitement à partir de la Bibliothèque et Librairie de la page d'accueil du Dulwich Centre dont les deux premiers chapitres du livre d'Alice Morgan(6) "Qu'est-ce que la thérapie narrative ?".


Déclaration d'intérêts : l'auteur ne mentionne aucun conflit d'intérêt. L'auteur est seul responsable du contenu et de la rédaction de cet article.

Références :

(1) White M, Epston D. Narrative means to therapeutic ends. New York, Norton, 1990.

(2) White M. Maps of narrative practice. New York, Norton, 2007: 40.

(3). Hatcher S. Risk management in mental health: applying lessons from commercial aviation. Australasian Psychiatry 2010; 18:4–6.

(4) Hedtke L, Winslade J. Re-membering lives, conversations with the dying and the bereaved. New York, Baywood, 2004.

(5) Winslade J, Monk G. Narrative mediation, a new approach to conflict resolution. Jossy-Bass, 2001.

(6) Morgan A. What is narrative therapy? Adelaide, Dulwich Centre, 2000.